Conferenze brasiliane e il sogno di Basaglia

Come risulta dai suoi scritti la sua attenzione è rivolta esclusivamente al malato psichico grave, perchè pensa che, se si prendessero in considerazione le tante patologie psichiche lievi, si rischierebbe di psichiatrizzare la normalità e di trovare in ognuno di noi una piccola patologia mentale: conseguentemente è contrario alle numerose classificazioni che si son fatte delle malattie mentali e che si trovano oggi in quel volume che raccoglie le diagnosi di tutte le possibili varianti della malattia mentale, cioè il DSM. Per quel che riguarda poi i malati psichici gravi, non vuole far distinzioni fra le psicosi maniaco-depressive (disturbo bipolare grave) e le psicosi schizofreniche: probabilmente perchè, ai suoi tempi, esistevano pochissimi presidi farmacologici e pertanto questa diagnosi differenziale era praticamente inutile.

Nel progetto di Basaglia, il malato psichico grave (che Basaglia giustamente chiama “la persona con malattia psichica”) dev’essere accudito da un’organizzazione psichiatrica esclusivamente pubblica: è infatti fortemente contrario alla psichiatria privata, che dissangua finanziariamente malato e famiglia. La struttura statale deve accogliere il malato, togliendolo alla famiglia che viene cosi’ sollevata da un peso non sostenibile; deve curarlo, soprattutto nei centri diurni, nelle comunità e negli appartamenti alloggio; il soggiorno nei reparti ospedalieri dev’essere il più breve possibile, per non rinnovare lo stato di reclusione proprio dei vecchi manicomi.

La cura non prevede farmaci, in quanto negli anni in cui operava Basaglia erano ben pochi e funzionavano male: prevede un inserimento del malato nel lavoro, attraverso cooperative sempre legate alla psichiatria pubblica, dotate di personale preparato in grado di accogliere il malato senza stigmatizzarne la patologia. Il paziente deve svolgere un lavoro utile alla società e alla formazione professionale del paziente stesso. Basaglia rifiuta invece decisamente quella ergoterapia, cosi’ ampiamente adottata nei manicomi, che costringeva i malati a dedicarsi a piccoli e inutili lavoretti manuali, con l’unico scopo di tenerli occupati.

Fin qui tutto bene: crediamo tuttavia, a trent’anni di distanza e con l’esperienza accumulatasi dopo la chiusura dei manicomi, di poter fare alcune considerazioni. Cominciamo con qualche premessa:

1)         il malato mentale grave è per definizione un malato che non sa difendersi: può divenire l’oggetto di tutte le disattenzioni, le indifferenze, gli errori, le  ingiustizie, gli abusi che egli non sa denunciare. Ci deve essere qualcuno che controlla e lo difende

2)      non tutti gli psichiatri sono cosi’ sensibili, cosi’ preparati professionalmente, cosi’ umani come il loro difficile compito richiede. Ci deve essere chi controlla la loro attività, cosi’ come avviene nelle altre discipline mediche, ma con ancor più attenzione.

3)      i dirigenti del servizio pubblico sono senza dubbio molto sensibili alle istanze di miglioramento che vengono da quelle discipline dove i pazienti sanno farsi ascoltare per ottenere i migliori servizi, le più moderne apparecchiature, le migliori terapie; sanno anche utilizzare i media ove necessario. Il ritorno d’immagine per i dirigenti che sappiano attuare quanto richiesto, è notevole: c’è pertanto il rischio che essi preferiscano devolvere le risorse verso queste patologie, sottraendole alla psichiatria. Ricordiamo che, per legge, alla psichiatria spetterebbe il 5% della spesa sanitaria: in realtà in molte ULS viene speso soltanto dall’1 al 3% (in Europa si spende il 7%; in Inghilterra il 12%). I dirigenti vanno perciò controllati.

Fatte queste premesse vediamo adesso come viene applicata oggi la legge 180:

1)      I Centri diurni, cosi’ essenziali nello schema di Basaglia, sono attualmente, nella maggior parte dei casi, dei veri e propri “centri-fantasma”. Tutto ciò che Basaglia prevedeva (Centri aperti 24 ore su 24, dove si svolge la maggior parte della vita del paziente e che diventano il perno di tutta l’organizzazione psichiatrica), non è realizzato. Numerosi Progetti Obiettivi regionali prevedono l’attuazione di Centri diurni con le caratteristiche sopradescritte, ma nulla o poco fino ad ora è stato fatto. Di chi la colpa ?

2)      Altrettanto disastrosa è la gestione degli appartamenti-alloggio e delle comunità. Basta aver visto, per convincersene, la trasmissione “Report” della giornalista Gabanelli (domenica 10 maggio 2009). Riportiamo testualmente: i malati sono praticamente abbandonati a se’ stessi, il controllo è affidato ad educatori che poco hanno dell’educatore ma si avvicinano di più all’immagine dei Kapo’ di triste memoria; quando l’alloggio sia in una pensione, il controllo è affidata alla        locandiera della pensione stessa; gli psichiatri latitano e si presentano raramente a controllare i pazienti e l’andamento delle terapie. Di riabilitazione  lavorativa non si parla nemmeno, anzi si è ritornati all’ergoterapia cosi’ decisamente rifiutata da Basaglia. I malati vivono nell’inedia, senza scopo alcuno, in lunghe grigie giornate,          avendo all’orizzonte promesse mai        realizzate: i familiari vengono tenuti lontano e, se protestano, si vedono il malato rispedito a casa. Di chi la colpa?

3)        Negli ambulatori pubblici la psicoterapia, cosi’ importante in queste patologie, quasi non esiste e se esiste viene poco utilizzata dai pazienti, mentre fiorisce nel privato. La causa è sempre la stessa: dopo i primi colloqui il paziente dichiara di non trarre alcun giovamento e lo psicoterapeuta conferma di non riuscire ad “agganciarlo”. Al paziente non rimane altra strada che rivolgersi ad uno psicoterapeuta privato perchè non è possibile per i malati mentali scegliere un altro medico nella stessa struttura pubblica o cambiare struttura (v. punto 4).

Dunque il paziente è costretto a rivolgersi ad uno psicoterapeuta privato. Qui viene quasi sempre “agganciato” e controllato frequentemente (una volta alla settimana) nel pubblico ciò avviene ogni 30-40 giorni, con quale beneficio è facile immaginare. Questo lungo intervallo fra le visite viene attribuito ad una carenza di personale, dovuta alla mancanza di disponibilità finanziarie dell’ULS; ma come abbiamo detto precedentemente in questo documento, la maggior parte delle ULS spende per la psichiatria meno di quanto previsto per legge. Dunque questa non può essere la ragione. Forse che il personale pubblico non si impegna altrettanto che il privato?

Comunque sia, in psichiatria l’abbandono delle strutture pubbliche anche da chi non ha nessuna possibilità economica di rivolgersi al privato è troppo frequente e non ha alcun paragone con quanto avviene nelle altre discipline, dove raramente il privato è preferito al pubblico. A conferma di quanto il cittadino diffidi delle strutture pubbliche psichiatriche bastano poche cifre: la malattia mentale grave (Disturbo Bipolare grave e Schizofrenia) colpisce il 3% della popolazione; ciò significa che in una città di 300.000 abitanti 9.000 presentano una patologia psichica grave: dati nazionali riferiscono che di questi solo il 5% si presenta presso le strutture pubbliche e cioè 450 persone; di queste meno della metà decide di farsi curare nel pubblico: in una parola, la grande maggioranza dei pazienti psichici gravi o resta nell’abbandono più totale, con le conseguenze di cui leggiamo spesso nella cronaca nera dei giornali, o si rivolgono al privato.

Certamente la paura di varcare una porta tanto stigmatizzata come quella della psichiatria ha il suo peso, ma ugualmente le cifre sopra riportate non si giustificano: Di chi la colpa ?

4)        Il malato psichico non ha diritto alla scelta del medico e della struttura nonostante la legge 180 riporti chiaramente nel primo paragrafo il contrario. Se un paziente cambia città o semplicemente quartiere non può più essere curato dallo psichiatra che lo curava precedentemente ma deve utilizzare il Centro di Salute Mentale e lo psichiatra corrispondente alla nuova residenza. I malati psichici sono rigidamente divisi in distretti e contrariamente a tutti gli altri malati, se non hanno fiducia nel medico e nella struttura assegnata, sono costretti ad utilizzare una struttura privata e un medico privato: è una grave violazione dei loro diritti: Di chi la colpa ?

Naturalmente ci sono alcune isole felici in cui ciò non accade ma è decisamente troppo poco per dire che l’organizzazione psichiatrica in Italia funziona.

Per evitare tutto ciò, come può difendersi il malato mentale grave, visto che non è in grado di attuare da solo i necessari controlli? Il controllo deve essere attuato dai cittadini stessi, soprattutto da quei cittadini che sono più direttamente interessati alla psichiatria perchè hanno un familiare da curare: e tanto più se organizzati in associazioni, che possono far sentire il loro peso sulle autorità pubbliche e in particolare sul Sindaco della città. Attualmente purtroppo i familiari vengono allontanati, demonizzati, considerati cosi’ ignoranti da non saper intervenire per descrivere agli psichiatri i sintomi che il paziente manifesta e gli effetti dei farmaci che, se inadeguati, possono provocare danni anche disastrosi. Ai familiari non viene data alcuna informazione utile, ma solo informazioni confuse, che non consentono loro di attuare quella che in altri Paesi è considerata molto importante e cioè la farmacovigilanza: quando invece dovrebbero essere istruiti cosi’ bene da poter diventare preziosi collaboratori dei medici preposti alle strutture psichiatriche. Ma a questo punto (ed è questa la ragione più importante per cui vengono allontanati) diventano anche controllori molto attenti.

Per altre patologie ad andamento cronico (diabete, ipertensione, etc. etc.) il controllo della malattia e delle terapie viene oggi affidato senza alcun problema ai malati stessi ed ai loro familiari. Il malato psichico grave, la cui patologia abbisogna di un controllo per tutta la vita, non può farlo personalmente ed è per questo che il compito deve essere affidato alla famiglia ed è per questo che i familiari devono essere adeguatamente preparati: farmacovigilanza significa soprattutto saper avvertire prontamente lo psichiatra se il paziente manifesta i sintomi tipici della malattia che si presentano nonostante le cure o perchè le cure sono state modificate o sospese per qualche ragione. Soltanto se la famiglia rifiuta questo compito o non esiste, la cura verrà affidata alla sola struttura pubblica e il controllo verrà svolto dalle Associazioni.

Per quanto poi riguarda la psichiatria gestita in strutture private, ben venga il confronto.

La psichiatria pubblica sarà sempre preferita dai cittadini, com’è ovvio, se ben funzionante, visto che nessuno vuole spendere il proprio denaro nel privato quando può avere lo stesso servizio nel pubblico, gratuitamente.

Franco Basaglia ha sognato un mondo in cui il malato mentale, per la sua evidente, intriseca debolezza, avrebbe dovuto essere accolto con umanità, bontà, partecipazione dalla società intera e dal servizio pubblico in particolare.

Ma non è bastato chiamare questo malato “persona con patologia mentale” per farlo accogliere ed amare senza stigma.

La società è violenta e indifferente; ogni ipocrisia è utile per togliere di mezzo chi è debole e non sa difendersi.

Pertanto è necessario impegnarsi affinchè le associazioni dei familiari, cosi’ come fanno i sindacati per le categorie dei lavoratori, svolgano questo fondamentale compito di controllo: cosi’ accade in molti Paesi, in particolare negli USA, dove le Associazioni dei familiari sono molto potenti con conseguenze ed effetti decisamente positivi. E’ necessario perciò che i cittadini e i familiari si organizzino, con i loro consulenti medici e legali, e non facciano sconti a chi calpesta con indifferenza e disumanità persone tanto deboli: solo cosi’ otterranno di essere coinvolti nell’assistenza di questi malati e potranno svolgere quel compito di collaborazione con i medici che oggi in tutta la restante medicina avviene con notevole profitto per i malati e per la sanità pubblica.